手術與治療

主動脈是從心臟出來的那一條大血管。它出問題時分成兩種情況：剝離是血管壁突然裂開一層，多半伴隨劇烈的胸背痛，屬於要在幾小時內決定的急症；瘤是血管被慢慢撐大，通常沒有任何感覺，是健檢或別的檢查順便照到的。

瘤要不要處理，看的是直徑和長大的速度，不是有沒有症狀——等到有症狀往往就是破裂或快破裂了。

怎麼選。支架的傷口小、恢復快，但不是每一段主動脈、每一種解剖形狀都放得進去，而且放完要長期追蹤影像。開胸的恢復慢、對身體的負擔大，但處理得比較徹底，有些位置（例如主動脈根部與弓部）目前也只能這樣做。年紀大、其他器官條件差的人，支架的優勢會放大；年輕、預期還有幾十年的人，要一起考慮的是「二十年後怎麼辦」。

冠狀動脈是供應心臟自己的血管。塞住的時候，心臟肌肉會缺氧，表現出來就是胸悶、走路會喘，嚴重的就是心肌梗塞。

大部分人先被心臟內科用心導管處理。會被轉到外科，通常是因為：不只一條血管有問題、左主幹狹窄、糖尿病合併多條病變，或是導管做過但效果不理想。這幾種情況下，繞道手術的長期結果比較好。

怎麼選。「放支架還是開刀」沒有一個適用所有人的答案，要看塞了幾條、塞在哪裡、心臟功能剩多少、有沒有糖尿病。這個決定通常由心臟內科和外科一起評估。我會把兩邊的結果都講給你聽，包括不開刀那一條路的風險。

瓣膜是心臟裡的單向閥門。它可能打不開（狹窄），也可能關不緊（逆流）。兩種都會讓心臟做白工，拖久了心臟會被撐大、功能回不來。

瓣膜手術最關鍵的時機問題是：太早開，是替一個還過得去的身體承擔手術風險；太晚開，即使瓣膜修好了，心臟也已經回不到原本的樣子。所以定期追蹤心臟超音波很重要，那是決定時機的依據。

怎麼選：修補還是置換。能修就修，因為保留自己的瓣膜通常心臟功能保存得比較好，也不用長期吃抗凝血藥。但不是每個瓣膜都修得起來，也不是修了就一定比較好——例如風濕性心臟病造成的二尖瓣病變，修補後再次開刀的機會明顯比較高。這件事我做過研究，也因此在門診會把「以後可能要再開一次」講在前面。

怎麼選：機械瓣還是生物瓣。機械瓣用得久，但要終身吃抗凝血藥、定期抽血，出血和懷孕都要納入考慮。生物瓣不用長期抗凝血，但會退化，年紀越輕壞得越快，將來可能要再處理一次。年齡是最主要的分水嶺，但不是唯一——你的工作、生活型態、會不會規律回診抽血，都要一起算進去。

腿部的動脈塞住，最典型的症狀是走一段路小腿就痠痛、停下來休息又好，走得越來越短。再嚴重一點，是休息時也會痛、腳上的傷口一直不癒合、腳趾變黑。

糖尿病和洗腎的病人特別要注意，因為神經比較不敏感，往往到傷口爛開才發現血流早就不夠。這一類的目標很明確：保住這隻腳。

怎麼選。塞的位置和長度決定做法：短、局部的病變通常氣球或支架就能解決；長段、鈣化嚴重的，繞道的通暢率比較好。但這一類病人往往同時有心臟病和腎臟病，能不能承受手術也是要一起評估的事。

靜脈裡的瓣膜壞掉，血液回不去心臟而積在腿部，久了血管就被撐出來。很多人以為這只是外觀問題，其實嚴重的會發展成慢性腫脹、皮膚變黑變硬，最後在腳踝附近潰瘍，很難癒合。

不是每個人都需要開刀。輕微的先用彈性襪和生活調整就好；會建議處理的，通常是已經影響生活、或是皮膚開始出現變化的人。

怎麼選。做法的差別主要在恢復速度和自費與否，效果各有適用的情況。但比選哪一種更重要的是：先用超音波弄清楚逆流是從哪一段開始的。源頭沒處理，表面的血管拆掉也會再長回來。

要靠血液透析洗腎的人，需要一條能反覆扎針、又承受得住流量的血管。這條通路對洗腎病人來說是生命線，它塞住的那一天，日常就整個亂掉。

通路要提早準備。腎功能還沒掉到底就先做好，等它成熟到可以用，往往要幾週到幾個月——臨時插管洗腎的感染風險比較高，能避免就避免。

怎麼選。只要血管條件允許，優先做自體廔管——它用得比較久、感染機會比較低。血管太細或已經用過太多次的人，才考慮人工血管。已經在洗的人如果發現扎針越來越難、洗腎機一直警報、或是廔管摸起來的震顫變弱，早一點回來看，還來得及用比較小的方式處理。